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2020护士资格证申请表

2022-08-15 01:24:54
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护士执业注册申请审核表

 姓        名 :                         

 执业证书编码 :                         

填 表 时 间 :        年     月     日

国家卫生健康委员会监制

填  表  说  明

1.本表仅供申请护士执业注册使用。

2.用钢笔或签字笔填写,内容具体真实,字迹端正清楚。

3.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。

4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。

5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。

6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。

8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。

9、首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见,延续注册需执业机构填写意见。

10、使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。

姓    名

性    别

(照片)

出生日期

民    族

国    籍

健康状况

通过护士执业

考试时间

是否首次注册

囗是    囗否

证件类型

证件号码

毕业时间

毕业学校

专    业

学    制

学    历

学    位

参加工作时间

手机号码

现执业机构

工作电话

单位登记号

邮政编码

行政区划

       省(自治区/直辖市)        市(地区)      区(县)

现工作科室

技术职称

现工作类别

职    务

拟执业机构

工作电话

单位登记号

邮政编码

行政区划

省(自治区/直辖市)        市(地区)      区(县)

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职    务

何时何地因何

种原因受过何

种奖励或表彰

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

其他要说明的

问题

个人学习经历(与护理或者助产专业相关)

开始时间

结束时间

学校名称

专    业

学历/学位

个人工作经历(与护理或者助产专业相关)

开始时间

结束时间

工作单位

职    务

职    称

申请人签字:                                                 年     月     日

(拟)执业机构

意见

意见:囗同意                                        

   囗不同意       

负责人签字:                                

                                   印   章

                                    年    月    日

注册机关

意见

意见:囗准予注册      护士执业证书编号:                  

   囗准予变更注册  

   囗准予延续注册

   囗不准予注册    

不准予注册理由: 

      

                                    印   章

                                       年    月    日

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