保险合同变更申请书

请您用黑色钢笔或签字笔在申请变更项目前的□或〇内打“√”，并在在横线中填写所需变更的内容，无需变更的在□或〇打“×”，填写的内容不允许涂改，若发生涂改本申请无效。本公司将视为您已详细阅读并同意申请书背面的客户须知内容。

保险单号xxx投保人xxx(角色选择：□投保人□被保险人□受益人)申请日期xxx年xx月xx日声明：本人申请以下勾选的变更事项，并认同保险合同变更申请书上与所申请变更事项相关的内容，同时知晓申请事项须经贵公司同意批准后生效，其生效日以批注文件所载批准变更生效日为准。本人提交的本保险合同变更申请书及与本申请有关的文件及问卷，对贵公司各项声明、陈述完全确实无误，并且是贵公司缮发保险合同或保险合同批注依据。如上述资料不属实并影响贵公司决定是否承保，则任何依据此申请书缮发的保险合同或保险合同批注无效。对于本人提出的保全申请，若在收到贵公司通知需确认相关事项的30天内未做出答复，此次申请将自动撤销。